Höchstbeträge, Begrenzungen und Prozentsätze aus der Beihilfenverordnung Nordrhein-Westfalen:

Arzneimittel (Medikamente)

• Wegfall der Kostendämpfungspauschale: Seit 2022 wird in NRW keine Kostendämpfungspauschale mehr erhoben. Der pauschale jährliche Abzug entfällt somit komplett.
• Nicht verschreibungspflichtige Medikamente: Sind für Personen ab dem 18. Lebensjahr grundsätzlich nicht beihilfefähig. Ausnahmen gibt es nur bei schweren Erkrankungen als zwingende ärztliche Begleittherapie.
• Lifestyle-Präparate: Medikamente zur Gewichtsreduktion, Raucherentwöhnung, Haarausfallbehandlung oder zur Steigerung der Potenz sind vollständig von der Beihilfe ausgeschlossen.
• Erkältungsmittel: Auch ärztlich verschriebene, aber apothekenpflichtige (nicht verschreibungspflichtige) Mund- und Rachentherapeutika oder Schnupfenmittel werden für Erwachsene nicht erstattet.

Hilfsmittel und Medizingeräte

• Hörgeräte: Der beihilfefähige Höchstbetrag liegt bei 1.500 Euro pro Ohr. Mit diesem Betrag sind sämtliche Nebenkosten abgegolten.
• Blutdruckmessgeräte: Diese sind bis zu einem Höchstbetrag von 50 Euro (teils nach neueren Auslegungen bis zu 80 Euro) beihilfefähig.
• Sehhilfen (Brillengläser): Hier gelten konkrete Höchstgrenzen je nach Sehstärke:
  • Bis 5,75 Dioptrien: maximal 220 Euro je Brillenglas.
  • Ab 6,00 Dioptrien: maximal 250 Euro je Brillenglas.
• Kontaktlinsen: Maximal 170 Euro je Auge (als Dauerlinsen für einen Zeitraum von 24 Monaten).
• Brillengestell: Aufwendungen für Brillenfassungen sind (sofern im Einzelfall überhaupt noch anspruchsberechtigt) auf maximal 70 Euro begrenzt. Einschleifkosten durch den Optiker werden mit bis zu 25 Euro je Glas anerkannt.
• Batterien und Pflege: Die Kosten für Pflege und Betriebsmittel (z. B. Hörgerätebatterien) müssen volljährige Personen bis zu einem Betrag von 100 Euro im Kalenderjahr selbst tragen (Eigenbehalt). Nur was darüber hinausgeht, ist beihilfefähig.

Ambulante Behandlungen & Heilmittel

• GOÄ-Schwellenwerte (Arzthonorare): Ärztliche Rechnungen sind ohne besondere Begründung bis zum 2,3-fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) beihilfefähig. Ein Überschreiten bis zum 3,5-fachen Satz wird nur bei ausführlicher schriftlicher medizinischer Begründung anerkannt.
• Heilmittel (Physio-, Ergo-, Logopädie): Es gelten landesweite Höchstbetragslisten (Anlage 5 zur BVO NRW). Verlangt die Praxis mehr als diesen Höchstsatz, tragen Sie die Preisdifferenz vollständig selbst.

Krankenhaus (Stationäre Behandlungen) & Wahlleistungen

• Wahlleistungen: Bei stationären Aufenthalten sind Wahlleistungen beihilfefähig, die Beihilfe zieht hierfür jedoch pro Tag feste Eigenanteile (Selbstbehalte) von Ihrer Erstattung ab.
  • Zweibettzimmer: Der Eigenanteil beträgt 15,00 Euro täglich.
  • Chefarztbehandlung (Wahlarzt): Der Eigenanteil beträgt 10,00 Euro täglich.
  • (Bei Privatkliniken ohne Kassenzulassung wird stattdessen ein pauschaler Selbstbehalt von 25,00 Euro täglich abgezogen, begrenzt auf max. 20 Tage).
    
    Belastungsgrenze (2 %-Regel):
    Die gesetzliche Belastungsgrenze in NRW liegt bei 2 %. Sobald Ihre zusammengerechneten Eigenanteile (z. B. aus den genannten Krankenhaustagegeldern oder den zahntechnischen Abzügen) die Grenze von 2 % Ihrer Bruttojahresbezüge übersteigen, werden für den Rest des Kalenderjahres keine weiteren Selbstbehalte mehr von der Beihilfe abgezogen.
    (Für chronisch Kranke liegt diese Grenze bei 1 %).

Psychotherapie

• Anerkannte Verfahren: Beihilfefähig sind ausschließlich wissenschaftlich anerkannte Verfahren wie Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, analytische Psychotherapie und Systemische Therapie.
• Vorab-Genehmigung & Kontingente: Nach probatorischen Sitzungen muss die Therapie formell genehmigt werden. Für eine Verhaltenstherapie sind im Regelfall zunächst maximal 60 Sitzungen beihilfefähig.

Zahnärztliche Leistungen (Zahnersatz & Implantate)

• Material- und Laborkosten (Zahnersatz): Zahntechnische Leistungen sind in NRW generell nur zu 70 % beihilfefähig.
  • Einfaches Rechenbeispiel: Die Material- und Laborkosten auf der Zahnarztrechnung betragen 2.000 Euro.
    Schritt 1: Die Beihilfe erkennt davon pauschal nur 70 % an, das sind 1.400 Euro.
    Schritt 2: Erst auf diese 1.400 Euro wird nun Ihr persönlicher Beihilfesatz (z. B. 50 % bei aktiven Beamten) angewendet.
    Ergebnis: Die Beihilfe überweist Ihnen 700 Euro. Die übrigen Kosten müssen von Ihrer privaten Krankenversicherung (PKV) und/oder Ihnen selbst getragen werden.
• Implantate (Höchstsatz): Die Aufwendungen für Implantate sind in NRW pauschal auf maximal 1.000 Euro je Implantat begrenzt (inkl. aller chirurgischen Leistungen, zzgl. Suprakonstruktion). Zudem zahlt die Beihilfe für maximal zehn Implantate pro Person.

Rehabilitationsmaßnahmen (Kuren & Sanatorium)

• Vorab-Genehmigung zwingend: Jede stationäre oder ambulante Reha muss vor Antritt amtsärztlich begutachtet und von der Beihilfestelle genehmigt werden.
• Höchstbetrag Unterkunft & Verpflegung (Stationäre Reha / Sanatorium): Existiert für die Einrichtung keine direkte Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, ist der Tagessatz für Unterkunft, Verpflegung und Pflege gedeckelt. Der Höchsttagessatz liegt hier bei 120,00 Euro. Grundsätzlich zahlt die Beihilfe maximal den Satz für das günstigste Einbettzimmer der Einrichtung.
• Ambulante Kurmaßnahmen: Hier zahlt die Beihilfe als Zuschuss für Unterkunft und Verpflegung bis zu 40,00 Euro pro Tag.
• Wartefristen: Kuren und stationäre Reha-Maßnahmen sind im Regelfall nur alle drei bis vier Jahre beihilfefähig (Ausnahme: schwere akute Erkrankungen).